Il disturbo depressivo maggiore (detto anche depressione maggiore o unipolare), è inserito dal DSM-IV (A.P.A., 1994) sull’asse I, all’interno della categoria dei disturbi dell’umore che comprende tutti quei disturbi la cui caratteristica principale risulta essere un’alterazione dell’umore come i disturbi unipolari (depressione maggiore, disturbo distimico), i disturbi bipolari (bipolare I e II e disturbo ciclotimico), i disturbi dell’umore dovuti ad una condizione medica generale e quelli non altrimenti specificati (NAS).
Per una diagnosi positiva di “disturbo depressivo maggiore, episodio singolo” o “disturbo depressivo maggiore, ricorrente”, dei quali ci occuperemo in questa sede, il DSM-IV elenca tre criteri così riassunti:
nel caso di disturbo depressivo maggiore, episodio singolo
A. Presenza di un episodio depressivo maggiore
nel caso di disturbo depressivo maggiore, ricorrente
A. Presenza di due o più episodi depressivi maggiori
Per considerare separati gli episodi depressivi deve essere rispettato un intervallo di almeno due mesi consecutivi. Durante tale intervallo non dovrebbero essere soddisfatti i criteri per un episodio depressivo maggiore.
B. L’episodio depressivo maggiore non è meglio inquadrabile come disturbo schizoaffettivo e non è sovrapposto a schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante o disturbo psicotico NAS.
C. Non è mai stato presente un episodio maniacale, un episodio misto o un episodio ipomaniacale.
Il DSM-IV fa notare che l’esclusione evidenziata nel criterio C non dovrebbe essere applicata nel caso in cui tutti gli episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali siano indotti da sostanze o da un trattamento, oppure qualora fossero dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. E’ più frequente nelle donne che negli uomini ( 2 : 1 ). Si ha solitamente una variazione diurna dei sintomi con un peggioramento nelle prime ore del mattino.
Un episodio di alterazione dell’umore è definito “episodio depressivo maggiore” nel caso in cui siano presenti alcune specifiche caratteristiche tra le quali, essenziale, è un periodo di almeno due settimane nel corso del quale è presente depressione dell’umore o perdita di interesse o di piacere per quasi tutte le attività.
Potremmo essere di fronte ad un episodio depressivo maggiore, secondo il DSM, nel caso in cui vengano rispettati i seguenti cinque criteri.
Criterio A. Il primo criterio richiede che cinque (o più) dei sintomi che andremo a descrivere siano contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentino un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento. E’ da evidenziare che uno o più dei sintomi deve essere costituito da “umore depresso” oppure “perdita di interesse o piacere”. Non vanno inclusi i sintomi che siano evidentemente dovuti ad una condizione medica generale, oppure i deliri o le allucinazioni che siano incongrui all’umore.
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (es., appare lamentoso).
Nota. Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile.
Il soggetto descrive il proprio umore come triste, depresso, senza uscita, spento, ecc. E’ possibile che la tristezza possa venire negata, pertanto il clinico esperto potrà cercare di farla emergere nel corso del colloquio puntando l’attenzione anche sugli aspetti non verbali, come la mimica e il comportamento, e gli aspetti paraverbali della comunicazione, come il tono di voce. E’ possibile che alcuni individui presentino un quadro di aumentata irritabilità e/o lamentele di tipo somatico come dolori, in virtù dei sentimenti di tristezza. Quando nel bambino o nell’adolescente è presente un quadro di irritabilità e di intensa rabbia è sempre opportuno distinguerlo dal comportamento in riposta ad una frustrazione da parte del cosiddetto “bambino viziato”.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato da altri).
Questo criterio è riscontrato nella quasi totalità dei casi, anche se in misure diverse. Il soggetto potrebbe riferire (o essere evidente agli altri), una significativa perdita di interesse e/o di piacere anche nello svolgere attività legate al tempo libero e al divertimento come gli hobby o un’attività sportiva. In alcuni individui c’è una riduzione significativa dell’interesse e del desiderio sessuale.
3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.
Nota. Nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali.
Solitamente l’appetito è ridotto al punto che alcuni soggetti riferiscono uno sforzo nel mangiare. Come evidenzia il DSM, alcuni individui, specialmente quelli in ambiente ambulatoriale, possono presentare un aumento dell’appetito oppure ricercare un cibo specifico come ad esempio dolci o altri carboidrati. Nel caso in cui le alterazioni dell’appetito siano gravi è possibile osservare una modificazione significativa del peso corporeo (aumento o riduzione) in un lasso di tempo breve.
4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
L’insonnia, più che l’ipersonnia, è il disturbo del sonno maggiormente associato con il disturbo depressivo maggiore. Il DSM fa notare come l’insonnia tipica riscontrata in questi individui sia l’insonnia centrale ovvero con risvegli durante la notte e difficoltà a riprendere sonno. Può essere presente anche difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) e più raramente, come già affermato, un eccesso di sonno (ipersonnia).
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio, quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
Il quinto criterio indica le alterazione psicomotorie che si possono riscontrare quali sintomi di un episodio depressivo maggiore. L’agitazione può essere ad esempio rappresentata da un’incapacità di stare seduti o dal passeggiare continuamente avanti e indietro. Potrebbe presentarsi anche un rallentamento del pensiero, del movimento e dell’eloquio con lunghe pause prima delle risposte, abbassamento del volume, mutacismo, ecc.
Sia l’agitazione che il rallentamento, per essere considerati sintomi, devono essere abbastanza gravi da risultare evidenti ad altri osservatori e non essere riducibili ad una sensazione soggettiva.
Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.
La ridotta “energia”, la faticabilità e l’astenia sono piuttosto comuni. E’ possibile che il soggetto riferisca una stanchezza continua anche senza aver svolto attività fisica. Ciò che caratterizza ogni attività, anche la più semplice, è la sensazione dello sforzo. Questo potrebbe ridurre l’efficienza nello svolgere dei compiti, compresi quelli quotidiani come il lavarsi o il vestirsi.
Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato).
Come riporta il DSM, il senso di svalutazione o di colpa, nel caso di un episodio depressivo maggiore, può comprendere valutazioni negative non realistiche inerenti il proprio valore, oppure ruminazioni o sensi di colpa su piccoli errori del passato.
Capita che tali soggetti interpretino alcuni eventi della vita quotidiana, oggettivamente neutri o insignificanti, come dimostrazione dei propri difetti; i soggetti provano un senso di responsabilità esagerato rispetto ad eventi sfavorevoli, che può sfociare nel delirio.
6. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri).
Ci può essere da parte di molti soggetti l’impressione di una compromissione delle capacità di pensare, concentrarsi e/o prendere decisioni. Sono individui che possono apparire facilmente distraibili o lamentarsi di disturbi mnesici. In chi svolge attività che richiedono un certo impegno intellettivo si può notare un’incapacità, rispetto a prima, a svolgere i compiti richiesti in modo adeguato anche in caso di lievi problemi di concentrazione. Nei bambini la scarsa concentrazione potrebbe evidenziarsi con una brusca riduzione dei voti. Negli anziani la lamentela principale può riguardare i disturbi della memoria. In questo caso occorre distinguere tale sintomo da quelli iniziali della demenza. I disturbi della memoria scompaiono nel caso in cui l’episodio depressivo venga trattato efficacemente. Sempre nelle persone anziane un episodio depressivo maggiore potrebbe rappresentare la manifestazione iniziale di una demenza.
7. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
L’aspetto più drammatico dell’episodio depressivo maggiore è senza dubbio rappresentato dal suicidio. Nei pensieri di morte, che non si limitato alla sola paura di morire, c’è spesso la convinzione che la propria scomparsa farebbe stare meglio gli altri e le motivazioni possono comprendere desideri di rinuncia di fronte ad ostacoli percepiti come insormontabili, oppure desiderio di porre termine ad uno stato emotivo doloroso e considerato interminabile.
Il rischio di suicidio è più elevato se la persona ha organizzato un piano per il suicidio, ad esempio ha acquistato materiale e stabilito luogo e momento. Gli individui con disturbo depressivo maggiore a minore rischio di suicidio sono quelli che riferiscono pensieri transitori (pochi minuti) ricorrenti (una o due volte a settimana). Nonostante queste indicazioni, ricerche nel campo hanno ampiamente dimostrato come non sia possibile prevedere con precisione e quindi prevenire un eventuale atto suicidario. Il rischio di suicidio è inoltre piuttosto elevato tra i soggetti con manifestazioni psicotiche, con una storia di precedenti tentativi di suicidio, con una storia familiare di suicidio oppure con uso concomitante di sostanze.
Come già affermato, per validare il primo criterio, occorre che sia valutata dal clinico esperto la presenza di cinque o più dei sintomi appena descritti. Anche se il primo criterio fosse rispettato occorre contemporaneamente rispettare gli altri quattro così schematizzati:
Criterio B. il secondo criterio da rispettare prevede che i sintomi non soddisfino i criteri per un episodio misto.
Criterio C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
Criterio D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (es., ipotiroidismo).
Criterio E. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di due mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.
L’episodio depressivo maggiore segue frequentemente eventi stressanti psicosociali come lutti, separazioni, divorzio, insuccessi oppure, come nel caso dell’episodio depressivo maggiore con esordio nel post-partum, può seguire la nascita di un figlio.
Tra le manifestazioni più frequenti si evidenzia una maggiore facilità al pianto, irritabilità, ruminazione ossessiva, tendenza a rimuginare, ansia, fobie, preoccupazione eccessiva per la salute fisica, lamentele di dolori. Alcuni individui possono presentare problemi coniugali, occupazionali, scolastici, abuso di sostanze, aumento di utilizzo dei servizi medici.
Prima che si sviluppino, in genere nel corso di giorni o settimane, i sintomi di un episodio depressivo maggiore può esserci un periodo prodromico che dura da alcune settimane a mesi e che può comprendere sintomi depressivi lievi ed ansia. Un episodio non trattato dura generalmente sei mesi o più, a qualsiasi età esordisca. In circa il 20%-30% dei casi possono persistere alcuni sintomi per mesi o anni che però risultano insufficienti per soddisfare completamente i criteri per un episodio depressivo maggiore. Questa “remissione parziale” sembra essere predittiva di un andamento simile dopo gli episodi successivi. Nella maggior parte dei casi, comunque, vi è una remissione completa dei sintomi con un ritorno al funzionamento premorboso. Più raramente, alcuni individui (5%-10%) soddisferanno ancora i criteri completi per l’episodio depressivo maggiore, che risulterà perciò cronico.
La diagnosi differenziale può essere a volte complessa. Come già accennato, negli anziani un episodio depressivo maggiore potrebbe essere uno dei primi sintomi di una demenza irreversibile. Per valutare se i sintomi cognitivi siano legati ad una demenza più che ad un episodio depressivo maggiore sono necessari: una valutazione medica accurata, una valutazione dell’esordio del disturbo, la sequenza temporale dei sintomi depressivi e cognitivi, il decorso della malattia e la risposta al trattamento. Lo psicologo che, in sede di assessment, si trovi di fronte ad un dubbio di questo genere dovrebbe richiedere tali accertamenti prima di una valutazione diagnostica ed il suggerimento sulle possibilità di trattamento. Nella demenza, inoltre, vi è in genere una storia premorbosa di declino delle funzioni cognitive cosa che, nella maggior parte dei casi, non si presenta nel disturbo depressivo maggiore dove la storia premorbosa è relativamente “normale” ed il declino cognitivo associato alla depressione è improvviso.
Alcuni sintomi come la distraibilità e la bassa tolleranza alle frustrazioni possono presentarsi anche nel disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività. I due disturbi possono presentarsi anche associati. Seguendo quanto consiglia il DSM, il clinico esperto, dovrà porre particolare attenzione nel non sovradiagnosticare un disturbo depressivo maggiore in bambini con deficit dell’attenzione/iperattività che presentano un’alterazione dell’umore con irritabilità piuttosto che con umore triste o perdita di interesse.
L’umore irritabile associato con un disturbo depressivo maggiore può essere confuso con quello legato ad episodi maniacali con umore irritabile; in questo caso è discriminante la presenza di sintomi maniacali. Ci si trova di fronte ad un episodio misto nel caso in cui vengano rispettati i criteri per entrambi gli episodi “maniacale” e “depressivo maggiore”.
Tristezza e abbassamento del tono dell’umore sono esperienze che tutti provano. E’ necessario pertanto distinguere il disturbo da una normale condizione di vita. Per valutare la presenza di un disturbo dovrebbero essere soddisfatti tutti i criteri elencati (da A ad E). Inoltre un umore depresso può presentarsi in comorbilità con la maggior parte dei disturbi, in particolare quelli di personalità. Il clinico dovrà quindi porre molta attenzione ricordando che una valutazione diagnostica in un senso non sempre esclude un’altra. E’ possibile quindi che vengano rispettati i criteri di più disturbi contemporaneamente.
Un’attenta valutazione è ancora più necessaria in caso di quei disturbi verso i quali le ricerche evidenziano una prognosi migliore se trattati psicofarmacologicamente. In questo caso, in sede di valutazione, è necessario progettare un piano di intervento che tenga conto, ad esempio in ordine di emergenza e gravità, della situazione del soggetto.
Le ricerche attuali suggeriscono che, nel caso del disturbo depressivo maggiore, si ottengono maggiori benefici in quei trattamenti che prevedono una collaborazione tra i servizi di terapia psichiatrica e psicologica ovvero la combinazione di trattamento farmacologico e psicologico (Roth, A., Fonagy, P., 1996). Tra le forme di terapia della depressione che hanno offerto dei dati, le più efficaci sembrano essere quelle cognitivo-comportamentali, la psicoterapia interpersonale e la psicoterapia psicodinamica.
Oltre al disturbo di depressione maggiore, il DSM IV classifica anche il disturbo distimico (precedentemente noto come nevrosi depressiva). Questo disturbo risulta essere meno grave del DDM, è più comune e cronico nelle donne. L’esordio è insidioso. Si manifesta più spesso con storia di stress cronico o perdite improvvise; spesso coesiste con altri disturbi psichiatrici, ad esempio abuso di sostanze, disturbi di personalità e DOC. Dovrebbero essere presenti almeno due dei seguenti sintomi: scarso appetito, iperfagia, disturbi del sonno, facile affaticabilità, scarsa autostima, scarsa capacità di concentrazione o difficoltà nel prendere decisioni e sentimenti di disperazione.
Infine troviamo la depressione reattiva o reazione depressiva da non confondersi con DDM, si ha quando i sintomi sono legati ad un evento scatenante (lutto, stress elevato). Si tratta di un fenomeno senza caratteri cronici (sintomi per meno di due mesi).
I criteri di valutazione del DSM-IV, per l’inquadramento diagnostico dei pazienti è il sistema di classificazione attualmente più diffuso e si caratterizza, nel suo tentativo (che personalmente credo non possa riuscire) di essere ateorico, per privilegiare gli aspetti comportamentali e biologici. Nella consapevolezza della necessità di integrare dati descrittivi e conoscenze teoriche poiché la valutazione del funzionamento di una persona non può essere ridotta alla ricerca o all’esclusione della presenza dei soli sintomi classificati, vi illustrerò i principali contributi sulla depressione di autori di formazione psicodinamica e cognitivista. Sarà pertanto necessario per il professionista della salute integrare, in sede di valutazione, tutte le conoscenze, sempre con la consapevolezza che ogni individuo è complesso . Il clinico dovrà tenere conto di questa limitazione e della ampia gamma di possbilità e sfumature che la persona depressa ci porta in sede di colloquio.
