In un paziente con disturbi dell’umore, la prima cosa che andiamo a vedere è come sta attualmente, in una dimensione trasversale, cioè che tipo di episodio è presente in quel momento. Non è la diagnosi: è l’episodio che in un secondo momento costruisce la diagnosi.
Gli episodi possono essere di varia polarità: o depressivo, che avete già fatto, oppure ci sono degli altri episodi di polarità opposta ( polarità opposta significa che anziché avere umore depresso si ha umore euforico), che sono episodi di tipo maniacale, ipomaniacale o misto (che è una condizione in cui coesistono episodi di polarità diversa: quindi quando è presente un episodio depressivo maggiore e nello stesso tempo un episodio maniacale si parla di episodio misto).
Questo rappresenta per noi solo il primo passo: nel momento in cui mi trovo davanti un paziente il primo passo che faccio è capire che tipo di episodio è presente in quel momento, la seconda cosa che devo fare è analizzare quel paziente e la sua storia in una prospettiva che non è solo trasversale, ma è longitudinale e questo mi permette di costruire poi la diagnosi.
Quando invece si combinano, nella storia del paziente, episodi di polarità diverse, la diagnosi è di disturbo bipolare. Esistono vari tipi di disturbi bipolari, a seconda di quali episodi si sono succeduti nella vita del paziente. Questo vuol dire che se io ho davanti un episodio depressivo maggiore, la diagnosi può cambiare a seconda che nella sua storia precedente ci siano stati o meno altri episodi della stessa polarità. La diagnosi in presenza di soli episodi depressivi sarà di disturbo depressivo maggiore. Se nella sua storia è presente anche un solo episodio di tipo maniacale o misto, la diagnosi cambia anche se in quel preciso momento il paziente è depresso.
Quindi quando un paziente è depresso, con gli stessi sintomi, posso trovare in anamnesi un paziente che ha una storia di disturbo bipolare o un paziente che ha una storia di disturbo depressivo e basta.
Così come nell’episodio depressivo possiamo identificare dei clusters (quindi la diagnosi di episodio depressivo non è fatta solo dalla presenza di umore depresso, ma è data dall’insieme di umore depresso più tutta un’altra serie di sintomi che sono inquadrabili in clusters).
Il cluster emotivo-affettivo riguarda prevalentemente l’umore, l’irritabilità, l’anedonia, l’ansia (che può essere uno dei sintomi della depressione, ma è un sintomo secondario).
Ci sono altri clusters, quindi la diagnosi di un episodio è data sempre da un certo numero di sintomi che devono essere presenti, non ne basta uno, quello dell’umore, ma devono essere presenti, per fare la diagnosi, altri sintomi.
Inoltre devono essere presenti per un certo periodo di tempo, che è il secondo criterio cardine, perché se un soggetto ha anche tutti i sintomi per soli due giorni non mi basta per dire che è depresso.
Terzo criterio, fondamentale, è la compromissione del funzionamento: non si parla di disturbo psichiatrico (episodio o disturbo depressivo unipolare) a meno che non ci sia una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, scolastico.
Tornando ai sintomi, oltre a quelli emotivo-affettivi, ci sono quelli del cluster cognitivo-percettivo (pensiero, memoria, attenzione) e quindi nella depressione c’è in generale una riduzione di tutto ciò: una riduzione dell’attenzione, della memoria, un rallentamento generale del corpo e del flusso del pensiero e una perdita dei contenuti del pensiero. Vi ricordate che quando parlo di pensiero ci sono disturbi formali e disturbi di contenuto: bisogna sempre valutare separatamente quella che è la forma del pensiero, come si succedono le idee, in questo caso si ha rallentamento, oppure, secondo passo, valutare i contenuti del pensiero. In questo caso idee di colpa e rovina, cose del genere. In casi gravi deliri (disturbi del contenuto del pensiero) e allucinazioni (disturbi della percezione).
Poi c’è il cluster sintomatologico psicomotorio, che in generale è un rallentamento di tutto quello che è sia il contenuto del pensiero che la motricità.
Oltre a questo ci sono altri clusters, come il somato-vegetativo. In generale, si ha riduzione dell’appetito e quindi del peso (ma si possono anche avere sintomi contrari), riduzione del sonno (in genere in un episodio depressivo è insonnia da risveglio precoce o ritardata), riduzione della libido.
L’ultimo cluster è il cronobiologico: se andiamo a vedere gli stessi sintomi in una prospettiva temporale nell’arco della stessa giornata, in genere, si vede che, soprattutto nella forma melanconica, c’è un’insonnia ritardata ed un aumento della depressione nelle ore mattutine con un miglioramento verso la sera- tardo pomeriggio.
L’episodio ipomaniacale e l’episodio maniacale sono l’esatto corrispettivo dell’episodio depressivo: questi stessi cluster che abbiamo visto nell’episodio depressivo li ritroviamo, ma sono tutti di polarità opposta.
Episodio ipomaniacale
L’umore è il sintomo primario e fondamentale negli episodi di alterazione dell’umore. Nella depressione era ridotto, depresso, triste, nell’episodio ipomaniacale c’è un innalzamento del tono dell’umore, il paziente è euforico, sta bene, benissimo, dice che non si è mai sentito meglio.
Si dice che l’umore è espanso, il buonumore del paziente è contagioso, il paziente in genere è simpatico. L’umore nell’episodio ipomaniacale e soprattutto nel maniacale può anche essere irritabile, molto più spesso che nella depressione. L’umore irritabile, la disforia, sta a significare che il paziente, anche se in quel momento sta benissimo, è contento, sembra vada perfettamente d’accordo col medico, dopo 5 minuti per un nonnulla diventa una belva. L’umore può essere euforico-espanso o irritabile, basta anche l’umore irritabile per fare diagnosi.
Inoltre così come nell’episodio depressivo avevamo l’anedonia, cioè l’incapacità di provare piacere, in questo caso c’è un’esaltazione della capacità di provare piacere, per cui il paziente ricerca qualsiasi situazione o stimolo sia in grado di dargli piacere. Ciò vuol dire che ricerca le usuali fonti di piacere (andare al cinema, vedere gli amici), che invece nell’episodio depressivo erano ridotte o annullate, ma il paziente ipo e soprattutto maniacale ricerca, proprio per la volontà di provare piacere, anche situazioni che sono fonte per lui di notevole pericolo: spende una quantità esagerata di soldi per comprare delle cose che poi, finito l’episodio, si rende conto non essere di nessuna utilità per lui; un paziente prima morigerato cerca rapporti sessuali con il primo o la prima che capita.
Quando un paziente ha un’esagerata energia, ma soprattutto ricerca in maniera smodata il piacere, cerca delle situazioni che lo portano a dei danni, anche molto seri, questo ci fa dire che è un episodio che appartiene ad un disturbo psichiatrico.
Infatti i motivi per cui possiamo dire che un umore diventa patologico sono: quando è inadeguato alla situazione, quando presenti un’espressione clinica estremamente grave, in certi casi la qualità stessa (es. un paziente che riferisce di sentirsi come mai si era sentito nella vita). Soprattutto nella depressione, il paziente dice che la qualità del tono dell’umore che sta sperimentando in quel momento è diversa da quando, anche per un lutto, si era sentito triste e depresso. Infine la compromissione del funzionamento. In questi casi parlo di un disturbo.
Questi erano i sintomi dell’episodio ipomaniacale riconducibili al cluster emotivo-affettivo, l’esatto opposto di quelli della depressione.
Cluster cognitivo-percettivo.
C’è di nuovo un deficit delle prestazioni intellettuali, come nell’episodio depressivo, però il motivo è diverso perché nella depressione c’è un rallentamento del pensiero tale per cui si ha una perdita della capacità di interessarsi alle cose, tale per cui il paziente non riesce a fare nulla: non riesce a leggere il giornale, a guardare la televisione, non riesce a fare la vita di prima. Nel caso dell’episodio ipomaniacale (o maniacale) il deficit intellettivo è dato dal fatto che il paziente è estremamente distraibile, non riesce a focalizzare la propria attenzione, se non per pochissimi minuti o secondi, viene distratto da stimoli anche irrilevanti (la cravatta del medico, le scarpe). Non riesce neanche a seguire quello che gli state dicendo, nel colloquio non riesce a rispondere in maniera adeguata alle domande. Questo perché innanzitutto non riesce a seguire quello che gli hai detto, non riesce a focalizzarsi su qualcosa.
Corso del pensiero: nella depressione era rallentato, inibito, sostanzialmente le idee non venivano fuori, bisognava cavargli le parole con le tenaglie, il che era espressione di una povertà del pensiero. Qua c’è un’accelerazione del corso del pensiero: le idee si succedono nella mente del paziente in maniera estremamente veloce, più veloce del normale. Il paziente può riferire che gli sembra di seguire due o tre programmi televisivi nello stesso momento. In generale idee 1, 2, 3 si succedono in maniera estremamente veloce. Se questa accelerazione del corso del pensiero diventa esagerata (nell’episodio maniacale) i nessi e i collegamenti tra le idee si allentano fino a perdersi. Normalmente il pensiero numero 1 è collegato (dà origine) al pensiero 2, il quale a sua volta dà origine, è collegato al 3 e così via. Quando però c’è un’alterazione della produzione di queste idee, diventano tali e tante, vanno così veloce che si perdono i nessi tra le varie idee. E’ come se ci fosse la 1, la 2 sparisce, rimane la 3. Per cui il paziente nella sua testa ha l’idea 1 e la 3, che tra loro non hanno nessun nesso. Questo si ha nello stato maniacale e si chiama perdita dei nessi associativi. La perdita o l’allentamento dei nessi associativi è dovuta ad un’accelerazione del corso, del flusso del pensiero. Il pensiero accelerato è un disturbo della forma del pensiero.
Quando andiamo ad analizzare i contenuti del pensiero del paziente nella fase ipomaniacale, questi contenuti sono tutti improntati ad un’esagerata autostima, per cui il paziente dice:<<ho delle capacità fenomenali, sono estremamente in gamba dal punto di vista scientifico (magari ha fatto la prima elementare), sono in gambissima sessualmente>>. Sono tutti improntati ad un’esagerata autostima, esattamente come nell’episodio depressivo erano improntati in senso opposto. Poi vedremo che la differenza tra l’episodio ipomaniacale e il maniacale è sostanzialmente che nel maniacale tutti i sintomi dell’ipomaniacale sono esagerati, aumentati. In più ci sono alcuni sintomi che di per sé definiscono l’episodio come maniacale: sintomi psicotici (allucinazioni, che sono disturbi della percezione, e deliri, che sono disturbi del contenuto del pensiero). Ciascuno di questi due definisce di per sé l’episodio come maniacale. Normalmente i sintomi sono più gravi nel maniacale, se però è presente un delirio o un’allucinazione, questi definiscono a priori l’episodio come maniacale. E’ ovvio che se è presente un delirio, se questo contenuto del pensiero improntato all’esagerata autostima, alla presenza di capacità fenomenali del paziente, diventa delirante, il tipo di delirio sarà di grandezza. Può essere genealogico: il paziente dice di essere figlio di un presentatore TV, fratello di un campione di basket, cioè “Pippo Baudo non lo sa, ma io sono suo figlio”. Come si capisce che è un delirio (a parte quando dice di esser figlio di Pippo Baudo)? Il delirio è quando il paziente è assolutamente convinto di quello che sta dicendo, nonostante tutti i tentativi di convincerlo resta con assoluta fermezza nel suo convincimento, nonostante ogni tentativo dall’esterno, ogni prova che dimostri il contrario. Altri tipi di deliri che possono essere presenti, oltre a quello di grandezza e a quello genealogico, sono il delirio pseudoscientifico (sono un inventore fenomenale, detto da un paziente che non ha studiato, oppure anche un fisico nucleare che indice una conferenza stampa per comunicare una scoperta, ma poi al momento di esporla si rivela inconcludente, non riesce a spiegarla, nessuno lo capisce, non ha senso). Un altro tipo di delirio che si può riscontrare in un episodio maniacale è quello mistico-religioso:<<sono figlio di Dio, sono l’incarnazione di Buddha, ho il potere di guarire le persone, che mi è stato dato perché ho una particolare relazione con la divinità>>. Questo può avere delle conseguenze. Finché il paziente con queste convinzioni se ne sta tranquillo a casa sua non sarebbe un grosso problema, ma un paziente con delirio mistico-religioso può andare a interrompere una messa perché dice che deve dare un particolare annuncio religioso. Nell’episodio ipomaniacale non si ha delirio vero e proprio, ma si hanno comunque contenuti del pensiero improntati a grandiosità, ad es. poteri particolari, capacità fenomenali. Questi sono contenuto del pensiero. Si hanno autostima elevata, scarsa capacità di critica e di giudizio sui propri limiti. Nell’ipomania non si ha mai un delirio vero e proprio, ma si può avere un’idea sfumata di riferimento o di persecuzione. Idea sfumata vuol dire che non è delirio perché il paziente può accettare l’ipotesi che le sue idee non corrispondano alla realtà. Perché di persecuzione in un paziente che ha delle idee di grandezza? Si possono avere delle idee sfumate o dei veri e propri deliri di persecuzione, ma se voi andate ad analizzarli meglio nella quasi totalità dei casi l’idea di persecuzione nasconde un’idea di grandezza. Ad es.:<<sono perseguitato perché ho delle capacità particolari che la società non vuole riconoscere>> o <<sono perseguitato dai colleghi di lavoro, o in università, perché non sanno riconoscere le mie fantastiche capacità, anzi forse le hanno riconosciute, ma non vogliono riconoscermele pubblicamente, non mi vogliono dare la cattedra>>, ecc. E’ ovvio che così come nella depressione ci possono essere dei deliri incongrui, anche nella mania si possono avere deliri incongrui. Se andando ad analizzare queste idee di persecuzione si vede che non nascondono un delirio di grandezza o religioso, ma sono un delirio di persecuzione puro, saranno dei deliri incongrui. I deliri incongrui sono un sintomo di particolare gravità dell’episodio. Sono incongrui quando il contenuto non va nella stessa direzione del tono dell’umore. Deliri di colpa e rovina sono congrui nella depressione, un delirio pseudoscientifico è incongruo. Il contrario nell’episodio maniacale.
Cluster psicomotorio
Nell’ipomania e quindi anche poi nella mania c’è un’accelerazione generalizzata. Vuol dire che c’è iperattività motoria, ipercoinvolgimento del paziente, anche perché cerca di trovare piacere in attività ordinarie, ma anche straordinarie. Ne combina di tutti i colori il paziente ipomaniacale e soprattutto il maniacale. Allo stesso modo la logorrea è espressione dell’accelerazione del flusso del pensiero: il paziente non sta mai zitto, è un torrente di parole. Allo stesso modo la mimica è esaltata, è un paziente con cui è piacevole stare a discutere, sempre che non sia irritabile, ma sia puramente di umore espanso, euforico. E’ molto coinvolgente il paziente soprattutto ipomaniacale, che non ha una grave compromissione del funzionamento, quindi in certe occasioni è iperproduttivo, iperimpegnato in mille attività.
Cluster somato-vegetativo
In genere si ha un aumento dell’appetito, della capacità di provare gusto nel cibo, e un aumento della libido, della capacità di provare gusto nell’atto sessuale. Un aumento di peso si può avere, ma è raro nonostante l’aumento dell’appetito a causa dell’iperattività motoria.
Quando il paziente dorme poco, nel quadro di un episodio ipomaniacale o maniacale, magari dorme quattro ore come il depresso, ma si sveglia dopo quattro ore pieno di energia, bello riposato, anzi iperattivo già alle quattro di notte. Questo sintomo (paziente dorme poco, ma non vuole dormire di più) si chiama ridotto bisogno di sonno, non insonnia. L’insonnia è il paziente che vuole dormire, ma non riesce. Può essere insonnia da addormentamento, da risveglio precoce, centrale. Il paziente che dorme poco, ma non ha bisogno di ulteriore sonno perché è già perfettamente riposato ha un disturbo detto ridotto bisogno di sonno.
E’ importante perché è il primo sintomo in un paziente che sta andando in una fase ipomaniacale o maniacale. Un paziente che conosciamo da un sacco di tempo, che sappiamo avere un disturbo bipolare, che stava bene: telefona un familiare dicendo che il paziente sono tre notti che non dorme. La prima cosa da fare è farlo vedere in ambulatorio perché è molto probabile che stia per avere un episodio ipomaniacale o maniacale.
Tra l’altro è anche un sintomo che scatena, in qualche modo, tutti gli altri sintomi. Quindi una cosa fondamentale nella terapia è regolarizzare il più possibile i ritmi di vita del paziente bipolare. Vuol dire anche dirgli di andare a letto tutti i giorni più o meno alla stessa ora, perché il paziente che una sera va a letto alle 10, quella dopo alle 2, la terza alle 10 e la quarta alle 4 perché è andato in discoteca, se soffre di un disturbo bipolare, è molto probabile che, a furia di avere un ritmo così sregolato, passi ad avere un vero episodio ipo o maniacale. Quindi è un sintomo, ma anche un trigger.
Cluster cronobiologico
Questo aspetto è molto meno importante rispetto all’episodio depressivo maggiore. L’unico aspetto che val la pena rilevare è la stagionalità: in una minoranza di casi gli episodi ipomaniacali e maniacali sono legati alle stagioni. Infatti se tutti gli anni, col cambio di stagione, il paziente comincia a manifestare un episodio, mi serve rilevarlo perché così l’anno dopo starò attento, inizierò con strumenti farmacologici o psicoterapici particolari a tamponare l’eventuale insorgenza dell’episodio ipomaniacale.
La presenza di tutti questi sintomi mi fa dire che è un episodio ipomaniacale.
Complicanze dell’episodio ipomaniacale
Sostanzialmente la possibilità che un episodio ipomaniacale preceda un episodio maniacale vero e proprio (5-15% dei casi), cioè il paziente va avanti per alcune settimane con questi sintomi che sono ancora controllati, ma ad un certo punto questi sintomi vanno fuori controllo o arriva un delirio vero e proprio o un’allucinazione e ci troviamo in presenza di un episodio maniacale. Non è sempre così: l’episodio può risolversi semplicemente in un episodio ipomaniacale.
Complicanza comune ai disturbi ipomaniacali e maniacali, ma anche depressivi maggiori è l’abuso di alcol, molto frequente in questi pazienti. Queste sono le complicanze del singolo episodio.
La differenza tra episodio maniacale e ipomaniacale è data dall’entità di sintomi in genere, ma per aiutarci diciamo che esistono dei sintomi che, se presenti, definiscono che l’episodio è più grave, quindi è maniacale. Tra episodio ipomaniacale e maniacale in realtà è una sorta di continuum: l’ipomaniacale è meno grave, il maniacale più grave, ma non è che siano diversi tra di loro.
Quindi parliamo di disturbo maniacale quando è presente un sintomo psicotico come un delirio congruo (di grandezza, pseudoscientifici, mistici) o incongruo (di persecuzione, di riferimento), o come un’allucinazione,[ cioè una percezione senza oggetto? non era chiaro] in genere uditiva.
Le allucinazioni si possono avere con tutte le modalità sensoriali, però quelle tipiche di disturbi psichiatrici sono uditive. In presenza di un’allucinazione visiva penso subito ad un disturbo organico (intossicazione o astinenza da sostanze d’abuso, tumori). Allucinazioni gustative o olfattive fanno pensare ad alterazioni del lobo temporale, ad es. nell’epilessia. Quindi le allucinazioni uditive fanno pensare prima ad un disturbo psichiatrico, quelle nelle altre modalità prima ad un disturbo organico.
Comunque l’episodio è maniacale quando presenta:
un sintomo psicotico
oppure gravi alterazioni del comportamento: il paziente non solo ha i sintomi già visti, ma ha comportamenti pericolosi (si picchia, va in giro nudo per la strada, spende tantissimo)
oppure una marcata alterazione del funzionamento psicosociale
Infatti nell’ipomania si ha un aumento delle idee, del flusso del pensiero, dell’energia, del suo essere coinvolto in attività di qualunque genere, cosa che può essere, soprattutto se lieve, vantaggiosa per il paziente, in quanto è iperproduttivo, oltre che simpatico.
Ma se tutti questi sintomi diventano marcati, esagerati, diventa non più produttivo, diventa incongruo. Se è esageratamente espansivo non è più simpatico, è invadente.
A quel punto interviene l’irritabilità, inizia a litigare con le persone.
Il flusso del pensiero: all’inizio è produttivo avere tante idee, ma a un certo punto, quando le idee sono talmente accelerate che si perdono i nessi tra le singole idee, il paziente non riesce più a formulare un concetto, a elaborare un pensiero, per cui si ha una compromissione marcata del funzionamento.
Esordio, decorso e complicanze dell’episodio maniacale (vale anche per l’ipomaniacale, tenendo presente la differenza)
Tipicamente compare per la prima volta entro i 25 anni di età, sono pazienti giovani. Il paziente che arriva con un episodio di questo tipo (iperagitazione, umore espanso, ecc.) a 45 anni, senza avere niente in anamnesi, può avere un episodio maniacale, ma mi fa più pensare ad un’intossicazione da sostanze o a qualcosa di organico. Mentre invece il paziente che arriva a 23 anni con sintomi del genere, posso pensare ad un’intossicazione da sostanze, da allucinogeni o cose del genere, ma è molto probabile che sia un episodio di alterazione del tono dell’umore.
La durata dell’episodio maniacale o ipomaniacale non è lunga come quella dell’episodio depressivo (6 mesi-2 anni, in genere 6 mesi, ma ci sono episodi più lunghi). L’episodio maniacale dura alcune settimane o pochi mesi (2 o 3), poi, esattamente come per l’episodio depressivo, nella maggior parte dei casi, anche non facessimo nulla, l’episodio tende a risolversi spontaneamente. E’ ovvio che si interviene perché non si può lasciare che il paziente ne combini di tutti i colori per 3 mesi.
Il decorso è generalmente a parabola: i sintomi compaiono nel giro di 2-3 giorni, velocemente, raggiungono il picco nel giro di pochi giorni, poi persistono e infine si risolvono. Compaiono molto velocemente, a differenza di quelli dell’episodio depressivo, che compaiono in maniera molto più subdola, lenta. Per es. un paziente che da 1-2 giorni ha ridotto bisogno di sonno, nel giro di 2-3 giorni a questo sintomo si aggiungono gli altri ed il quadro è pienamente manifesto.
Nell’episodio maniacale una delle possibili complicanze o comunque dei sintomi è che il comportamento diventa incongruo, aggressivo. Molto spesso sono pazienti aggressivi, il che può avere delle conseguenze notevolmente negative.
Abbiamo visto l’episodio ipomaniacale ed il maniacale, sempre in una prospettiva trasversale, considerando solo i sintomi presenti in quel momento nel paziente.
L’episodio misto, che è relativamente frequente nei pazienti con alterazioni del tono dell’umore, è dato dalla compresenza di sintomi depressivi e maniacali. Si possono avere due modalità:
1. Il paziente presenta nello stesso momento sintomi di due polarità diverse. Ad es. si sente triste e depresso, giù di morale e lo dice, ma sorride, è incongruo come mimica, è ipereccitato, ipercoinvolto in molte attività. Quindi sono presenti nello stesso momento, nello stesso paziente, dei sintomi riconducibili all’episodio depressivo e altri riconducibili all’episodio maniacale.
2. Nell’arco della stessa giornata, il paziente si presenta ad es. la mattina con i sintomi dell’episodio depressivo e 5 minuti dopo con quelli del maniacale. All’interno della stessa giornata c’è uno switch, un cambio di polarità, per tutti i sintomi del paziente.
Definiamo l’episodio misto quando per un certo numero di giorni sono identificabili, contemporaneamente o in momenti diversi della giornata, sintomi dell’episodio depressivo maggiore e dell’episodio maniacale. La gravità più o meno è la stessa, non è che sono sintomi di minor gravità. Il paziente ha tutti i sintomi dell’episodio depressivo maggiore e tutti quelli del maniacale.
L’episodio misto in genere è più disforico che non euforico: l’irritabilità è presente molto di più che nell’episodio maniacale, è molto più spesso agitato.
Molto spesso sono presenti sintomi psicotici, accompagnati da ideazione suicidaria e marcata compromissione del funzionamento.
Episodio depressivo maggiore, maniacale, ipomaniacale e misto sono i “mattoncini” che ci servono per costruire la diagnosi.
Fare la diagnosi di episodio non basta: devo indagare se in passato sono presenti altri episodi di alterazione dell’umore. Se un paziente si presenta depresso e faccio diagnosi di episodio depressivo maggiore e all’anamnesi non risulta nessun altro episodio di disturbo del tono dell’umore, la diagnosi è di episodio depressivo maggiore singolo.
Un paziente invece che si presenta in questo momento in un episodio depressivo maggiore, ma chiedendo a lui o ai familiari viene fuori che in passato ha avuto un episodio di tipo ipomaniacale, maniacale o misto, la diagnosi è di disturbo bipolare. Cioè presenza nella vita del paziente di episodi di alterazione del tono dell’umore di entrambe le polarità.
All’interno della diagnosi di disturbo bipolare si identificano queste tre diagnosi:
· Bipolare 1
· Bipolare 2
· Ciclotimia
Il bipolare 1 è dato dal presentarsi nel corso della vita del paziente di episodi depressivi maggiori e di episodi maniacali o misti. Possono anche essere episodi ipomaniacali o depressivi minori, cioè in cui il numero e la gravità dei sintomi non sono tali da consentire la diagnosi di episodio depressivo maggiore. Se un paziente ha un episodio maniacale (sintomi visti prima) o un misto, la diagnosi è subito di disturbo bipolare di 1° tipo. Basta un episodio maniacale o misto perché la diagnosi sia di disturbo bipolare di 1° tipo. Infatti studiando molti pazienti, in anni e anni di osservazioni, si è visto che nella stragrande maggioranza dei casi un paziente che si presenta al 1° episodio con un episodio maniacale, nella sua storia futura avrà al 99% dei casi altri episodi di alterazioni del tono dell’umore, fra cui episodi depressivi maggiori.
Se il paziente ha avuto un episodio depressivo maggiore, a 20 anni, senza niente prima, la diagnosi è di disturbo depressivo maggiore episodio singolo. Se dopo 5 anni ha un episodio maniacale, la diagnosi diventa di disturbo bipolare.
Questo serve per la terapia: in quest’ultimo caso dovrò mettere uno stabilizzatore del tono dell’umore, un farmaco che serve a stabilizzare il tono dell’umore.
Il disturbo bipolare 2 è invece dato dal ripetersi nella vita del paziente di episodi depressivi maggiori e di episodi ipomaniacali. Però nella vita di quel paziente, perché io possa fare diagnosi di disturbo bipolare di 2° tipo, non devono mai essere stati presenti episodi maniacali né misti, altrimenti la diagnosi diventa di disturbo bipolare di 1° tipo.
Questa distinzione tra1° e 2° tipo è un po’ accademica, la terapia non cambia. Tuttavia è ovvio che un paziente bipolare di 2° tipo è meno grave del bipolare di 1° tipo, perché nelle fasi in cui è “su” d’umore non ha mai avuto un episodio maniacale. La distinzione mi serve perché se un paziente è bipolare di 2° tipo, almeno fino a quel momento, quando lo vedo andare un po’ su d’umore, mi preoccupo sì, ma non eccessivamente. Se mi telefona un familiare del paziente bipolare 2, dicendo che è un periodo in cui il paziente è particolarmente su di giri, ma tutto sommato fa la sua vita e non è più di tanto compromesso, prenderò dei provvedimenti, ma senza preoccuparmi tanto come nell’altro caso.
Nel caso del bipolare 1, quando mi telefona un familiare dicendo che è su d’umore, non dorme tanto la notte, mi devo preoccupare subito, perché so che molto probabilmente questi sintomi iniziali avranno un seguito che sarà un ulteriore aggravamento fino a che il paziente ne combinerà veramente di tutti i colori. Quindi devo intervenire prima.
La ciclotimia invece è un disturbo che ha una durata maggiore rispetto all’altro (circa 2 anni). E’ data dal ripetersi nella vita del paziente di episodi di entrambe le polarità (se no è distimia) in cui le alterazioni dell’umore in entrambi i sensi non raggiungono mai, in alto, l’episodio maniacale né il misto, ma sono sempre ipomaniacali e, in basso, non raggiungono mai l’intensità, il numero di sintomi, la compromissione del funzionamento di un episodio depressivo maggiore.
Il paziente alterna nel corso della sua vita (in genere il disturbo ciclotimico ha una durata molto maggiore e tra un episodio e l’altro quasi non c’è periodo privo di sintomi) un tono dell’umore euforico a un episodio depressivo, che però non è mai così grave come un episodio depressivo maggiore. E’ di minor gravità rispetto al bipolare 2 che a sua volta è meno grave del bipolare 1.
Il bipolare 2 è dato dalla presenza di un episodio di gravità tale da essere un episodio depressivo maggiore: nella vita del paziente deve essercene almeno uno particolarmente grave, per numero di sintomi, durata, compromissione del funzionamento, sintomi psicotici. Nella ciclotimia il paziente non è mai seriamente depresso, ha una serie di episodi con sintomi depressivi, ma mai gravissimi. A questi sintomi alterna altri sintomi di polarità opposta ma mai molto gravi. La ciclotimia è un disturbo psichiatrico, non è come le normali oscillazioni del tono dell’umore, anche in relazione a quello che ci succede. E’ un disturbo psichiatrico perché è una persona che è sempre esageratamente su o esageratamente giù ed ha una seppur minima compromissione del funzionamento, per cui o se ne lamenta e viene lui a cercarvi o comunque il suo rendimento scolastico, sociale, lavorativo, familiare è compromesso, anche se mai in misura grave come nell’episodio depressivo o maniacale. La differenza è un po’ quella che nei primi due casi si ha una compromissione già all’interno dell’episodio. All’interno dell’episodio depressivo per esempio sto talmente male che non mi alzo dal letto e non riesco ad andare a lavorare. Oppure sono talmente su d’umore, ne combino tali e tante che non riesco più a lavorare, mando in rovina l’azienda… Nella ciclotimia non si ha mai all’interno del singolo episodio, ma il ripetersi costante di episodi di polarità opposta, a lungo andare, compromette comunque il funzionamento e la vita del paziente.
Disturbo bipolare 1
Almeno un episodio maniacale o misto, in genere è dato dalla contemporanea presenza nella vita del paziente di episodi maniacali, misti e depressivi maggiori. In un disturbo bipolare 1, in genere, l’episodio depressivo maggiore è più breve rispetto allo stesso episodio depressivo maggiore che si ha in un paziente con diagnosi di disturbo depressivo maggiore ricorrente, ma sono maggiori l’inibizione psicomotoria ed il rallentamento, nell’episodio depressivo maggiore, all’interno di una storia di disturbo bipolare 1. Il rischio suicidario è maggiore nel disturbo bipolare 1 rispetto ai disturbi unipolari. Il paziente ugualmente depresso è più a rischio di suicidio se ha una storia di disturbo bipolare rispetto al disturbo depressivo ricorrente. E’ ovvio che sono statistiche: davanti ad un paziente seriamente depresso bisogna considerare il rischio di suicidio allo stesso modo.
L’episodio misto è il più frequentemente riscontrabile nei maschi, soprattutto in età giovanile o avanzata.
Il disturbo bipolare 1 ha una prevalenza lifetime minore rispetto alla depressione maggiore: 0.4-1.6%. La prevalenza è uguale in uomini e donne, mentre la depressione colpisce più frequentemente le donne. Nelle donne più frequentemente il primo episodio è depressivo, negli uomini è maniacale.
La familiarità è notevole, fino al 25% dei familiari di primo grado sono affetti dalla stessa malattia. Il disturbo bipolare ha delle caratteristiche genetiche e biologiche molto più pesanti del disturbo depressivo. Questo non significa che il figlio di un paziente con disturbo bipolare non possa essere normale però la componente genetica è notevole. In questi soggetti e nelle loro famiglie è anche notevole la storia di comportamenti suicidari e violenti. Anche l’abuso di alcol è frequente.
Il succedersi di questi episodi di alterazione grave fa sì che questi pazienti abbiano la vita distrutta, anche perché man mano che invecchiano hanno una compromissione cognitiva.
L’episodio maniacale in genere ha un esordio precoce, prima dei 25 anni. L’età media di esordio, per maschi e femmine, è tra i 15 e i 40 anni, intorno ai 25-30 anni.
Se c’è familiarità, in genere l’esordio è precoce, in età quasi giovanile. Allo stesso modo l’esordio precoce si associa a disturbi di personalità e, in genere, ad elevata frequenza di episodi misti.
Il decorso del disturbo bipolare 1 è variabile, ovvero estremamente caratteristico per ciascun paziente. Vuol dire che a mano a mano che lo psichiatra conosce il paziente, sa che nella vita del paziente, c’è un rapporto temporale abbastanza preciso tra un episodio ed uno di polarità opposta. Ad esempio so che se il paziente tutte le volte che ha un episodio depressivo maggiore subito dopo inizia un episodio maniacale.
Dopo l’episodio maniacale sta bene, per mesi o anni, e poi ha un altro episodio depressivo maggiore e subito dopo uno maniacale. In genere il decorso è molto caratteristico del paziente. Quello che varia di più fra paziente e paziente è che io non ho molti elementi, a meno che conosca il paziente, per stabilire dopo quanto tempo si ripresenterà un episodio. Questo vuol dire che il decorso è variabile.
Oggi non ci sono più pazienti non trattati, sono tutti trattati al secondo o terzo episodio, se non al primo, però in genere si dice che hanno un episodio ogni circa 4 anni, anche meno.
“A cicli rapidi” vuol dire che gli episodi si susseguono senza quasi soluzione di continuità, con almeno 4 episodi nello stesso anno, secondo il DSM (Manuale diagnostico statistico delle malattie mentali, fatto dall’Associazione americana di psichiatria, sul quale ci si basa per fare le diagnosi). Nel DSM si trovano precisi criteri per fare diagnosi: ad esempio per fare diagnosi di episodio depressivo maggiore ci devono essere almeno 3 sintomi oltre all’umore depresso, per almeno 2 settimane consecutive, per la maggior parte dei giorni e ci deve essere una compromissione del funzionamento. Per fare una diagnosi devono esserci un certo numero di sintomi, se sono 3 e non 4 non cambia molto, ma non ne basta 1. Allo stesso modo se i sintomi durano da 13 giorni non da 2 settimane, si fa comunque diagnosi di disturbo depressivo maggiore, ma non bastano 2 giorni. Per i cicli rapidi, se un paziente ha 3 episodi l’anno tutti gli anni, è un paziente molto grave che andrà trattato in maniera adeguata, come se fosse a cicli rapidi, però se voglio pubblicare quel dato, non posso chiamarlo a cicli rapidi.
La frequenza delle ricorrenze, cioè la frequenza con cui si verificano, nel corso del tempo, gli episodi di opposta polarità, è molto importante. Tende ad aumentare con l’età. Man mano che il paziente invecchia, il tempo tra un episodio e l’altro si riduce, se non trattato.
Disturbo bipolare 2
Ci deve essere almeno un episodio ipomaniacale, mai maniacali o misti. L’episodio depressivo maggiore in genere è meno grave che nel tipo 1. La prevalenza è 0.5%.
E’ lievemente più frequente nelle donne.
La familiarità è spiccata.
L’età di esordio è intorno ai 30-50 anni, un pochino più spostata in avanti.
Il decorso, come per il bipolare 1, è variabile da paziente a paziente, ma in ogni paziente è abbastanza tipico.
Esiste anche un disturbo bipolare 2 a cicli rapidi (episodi ipomaniacali e depressivi maggiori, almeno 4 in un anno).
Ciclotimia
E’ una serie di episodi ipomaniacali alternati ad episodi depressivi attenuati, in genere con minimi intervalli liberi, di benessere.
C’è una compromissione del funzionamento, data dal susseguirsi costante degli episodi.
La prevalenza è 0.4-1%.
Il 15-50% dei casi che sembravano essere dei disturbi ciclotimici, col tempo diventano bipolare 1 o 2; in questo caso l’esordio è lento e insidioso; in genere in età adolescenziale o giovane adulta.
Il decorso è fluttuante.
Per tutti i disturbi dell’umore la diagnosi può essere provvisoria: ad esempio faccio diagnosi di disturbo depressivo maggiore perché fino a quel momento il paziente non ha mai avuto un episodio ipomaniacale, maniacale o misto. Se poi ha un episodio maniacale, la diagnosi diventa di disturbo bipolare.
Allo stesso modo un paziente ciclotimico che ha un episodio depressivo maggiore o maniacale, la diagnosi diventa di bipolare 2 o 1 rispettivamente.
Una volta che ho fatto diagnosi di bipolare 1, rimane per tutta la vita.
C’è un trattamento del singolo episodio, ma il trattamento dei disturbi dell’umore, soprattutto dei disturbi bipolari, mira alla prevenzione di ulteriori episodi. Quando ho davanti un paziente, mi preoccupo prima di tutto della diagnosi trasversale e di attenuare la sintomatologia presente al momento. Quindi se è un episodio depressivo gli darò un antidepressivo, se è un episodio maniacale gli darò degli altri farmaci.
Ma poi in una prospettiva longitudinale, devo far sì che da lì in poi abbia il minor numero possibile di nuovi episodi (terapia preventiva).
La terapia preventiva è diversa secondo la diagnosi (disturbo unipolare o bipolare). All’interno dei disturbi bipolari la scelta del farmaco stabilizzatore del tono dell’umore o la scelta se aggiungere dei neurolettici dipende dalla gravità del quadro e quindi dalla distinzione in tipo 1 e 2.
Dopo un episodio maniacale, il paziente si rende conto di averne combinate tante e gli sembra di essere un po’ depresso, una volta tornato di umore normale. Tende anche a ricercare l’euforia provata durante l’episodio.
Con il trattamento sanitario obbligatorio (TSO), deciso dal sindaco, il paziente è obbligato a farsi curare. La maggior parte dei pazienti con un episodio maniacale sono portati in ospedale dai carabinieri. TSO dura al massimo 7 giorni, ma può essere rinnovato (se il paziente ancora non accetta di essere curato).
Per fare in modo che il paziente non spenda troppo, ci sono l’interdizione e l’inabilitazione, decise dal giudice tutelare che nomina un perito (un medico), per visitare il paziente e decidere se è il caso di prendere tali misure.
Inabilitazione: non può fare grosse spese
Interdizione: un tutore ha la responsabilità di quello che il paziente fa e decide per lui. Il paziente non può disporre dei propri beni, né votare, né sposarsi.
