L’ orientamento cognitivo comportamentale pone l’ accento sul ruolo della valutazione cognitiva degli stimoli ambientali e interni nell’ indurre l’ ansia . In quest’ ottica la mente viene valutata come un sistema che elabora attivamente le informazioni in arrivo e attribuisce un significato a ogni stimolo, e l’ ansia, una risposta condizionata nei confronti di stimoli specifici che sono successivamente generalizzati . Una persona che ha sofferto dopo l’ assunzione di un farmaco, per esempio, può generalizzare la stessa risposta di diffidenza e rifiuto verso farmaci diversi da quelli che hanno causato gli iniziali effetti collaterali. Inoltre, nella teoria comportamentale l’individuo può apprendere la risposta ansiosa dal comportamento genitoriale . Nel campo dei disturbi d’ ansia l’ orientamento dei teorici dell’ apprendimento ha proposto che , pattern di pensiero errati e distorti, sono predisponenti a comportamenti di disadattamento e a disturbi dell’ emotività . La diversa valutazione cognitiva che i soggetti danno a uno stesso stimolo o situazione, produce così una variabilità nella risposta e una differente intensità dell’ ansia associata . Dal punto di vista comportamentale il soggetto da un lato tende a ipervalutare il pericolo e i danni conseguenti, dall’ altro a sottostimare la propria capacità di fronteggiare tali eventi, processo che produce insicurezza e quindi ansia.
Nell’ approccio psicodinamico ai disturbi d’ ansia il pensiero di alcuni autori ha contribuito alla comprensione della natura dell’ ansia. Nella filosofia esistenziale di Kierkegaard (1963) l’ ansia cioè l’ angoscia è vista come la conseguenza della disperazione prodotta dalla perdita del Sé , posizione che traccia il percorso verso atteggiamenti successivi in cui l’ ansia normale è un aspetto connaturato alla vita e l’ ansia nevrotica il risultato della disintegrazione del Sé , della frammentazione e scissione dell’ identità, della perdita del significato di naturale unitarietà dell’ individuo.
L’ansia è un affetto che ha rivestito un ruolo fondamentale per la nascita della psicoanalisi e della psichiatria psicodinamica (Gabbar, 2000).
Freud (1922,1926 ) ha posto l’ accento sia sull’ importanza dei fenomeni e processi inconsci nel determinare l’ ansia nevrotica, che sull’ essenziale ruolo svolto dall’ ansia nello sviluppo dell’ individuo e nella dinamica degli stati nevrotici e psicotici . L’ Io emette l’ ansia-segnale in risposta a un pericolo . Nelle successive elaborazioni (1926) Freud raggiunge una definitiva posizione nella quale l’ ansia diviene il fattore che causa la rimozione . Il ruolo dell’ ansia è quello di un segnale dato all’ Io riguardante la presenza di forze inconsce pericolose ( minaccia diretta oppure indiretta tramite la punizione del Super-Io oppure dell’ ambiente esterno ), da neutralizzare tramite la rimozione ( processo che risulta implicato nell’ ansia anticipatoria manifestata nel DAP ) . Freud rileva che il meccanismo di rimozione non sempre riesce a neutralizzare il conflitto intrapsichico , del quale l’ individuo continua ad avvertire il rumore interno . Tale disfunzione consegue al fallimento dell’ operatività dell’ Io volta a ricondurre nell’ Es ( l’ inconscio ) le pulsioni inaccettabili e le loro rappresentazioni mentali . Il permanere dell’ ansia costringe l’ istanza egoica a utilizzare altri meccanismi difensivi, la cui operatività produce sintomi o veri e propri quadri psichiatrici . Il meccanismo difensivo definito spostamento produce le reazioni fobiche, quello dell’ annullamento i sintomi ossessivi, quello di conversione i sintomi correlati alla conversione isterica , quello di scissione alcune patologie del Sé . Nella concettualità psicoanalitica l’ ansia evidenzia quindi due principali derivazioni : nella prima il vissuto traumatico è determinato da una forte spinta pulsionale ingestibile da parte dell’ Io ( tipica del periodo infantile e dell’ attacco di panico ), nella seconda assume il ruolo di segnale anticipatorio nei confronti di un pericolo .
L’ ansia può essere suddivisa a livello cronologico, in 4 principali periodi evolutivi ai quali corrispondono altrettanti caratterizzazioni di tale fattore :
– angoscia dell’ Es ( istintuale ) : sperimentata come paura di perdere il controllo o di comportarsi in modo irrazionale ;
– angoscia di separazione : correlata al pericolo rappresentato dalla perdita dell’ oggetto primario, verso il quale la dipendenza fisica e psicologica risulta massima, e successivamente dalla perdita dell’ amore dell’ oggetto ;
– angoscia di castrazione : tipica della fase fallica e caratterizzata dalla paura di perdere una parte del corpo, investita da forti valenze affettive ;
– angoscia del Super-Io (Io giudicante) : conclude la fase fallica e viene solitamente sperimentata come sentimento di colpa legato o conseguente alla paura della ritorsione del Super-Io .
Ognuna di queste fasi risulta ansiogena ed esercita un ruolo nello sviluppo strutturale della personalità , mentre un’ esagerata intensità dell’ ansia determina un eccessivo impegno elaborativo dell’ Io ( difesa ) ostacolando lo sviluppo dell’ individuo .
La Klein (1948, 1952) suggerisce un precoce conflitto con l’ ansia, legato ad angoscianti minacce distruttive conseguenti alla pulsione aggressiva che il fragile Io deve necessariamente allontanare da sé per salvaguardare la sua sopravvivenza . I meccanismi attraverso i quali l’ individuo affronta l’ ansia divengono essenziali per il successivo sviluppo psicologico , che potrà essere orientato verso la normalità o verso la psicopatologia . La Klein afferma che inizialmente l’ Io si serve di meccanismi difensivi di scissione e proiezione ( fase definita schizo-paranoide ) e in seguito approderà a quella depressiva , vale a dire alla dolorosa esperienza della perdita dell’ oggetto ( per oggetto intende il fattore verso il quale viene diretta l’ azione o il desiderio soggettivo), essenziale esperienza per avviare un processo maturativo .
Nel pensiero di Fairbain (1970), a differenza di Klein, la fantasia non risulta una condizione primaria , rappresentando la compensazione del fallimento dell’ assetto relazionale del bambino. La figura materna ha inizialmente un ruolo di fondamentale importanza, e la sua mancanza o deprivazione è all’ origine dei disturbi psicopatologici dell’ individuo . L’ ansia deriverebbe dal bisogno di mantenere il legame con l’ oggetto madre, mentre la scissione dell’ Io può essere determinata dal bisogno di conservare , attraverso il controllo degli aspetti più minacciosi, il legame con l’ oggetto . L’ ansia consegue al fatto che originariamente l’ Io si presenta formato e indiviso e quindi tendente a dinamiche di scissione in caso di negativi rapporti oggettuali ( diversità concettuale dalle dottrine psicoanalitiche classiche nelle quali in tale periodo l’ Io si trova in una condizione indifferenziata e non integrata , e la sua strutturazione unitaria si completerà successivamente ) . Per Fairbain l’ ansia è, quindi, essenzialmente legata alla frustrazione della pulsione libidica, ostacolo che sollecita l’ aggressività individuale .
Tali posizioni ripropongono l’ importanza delle cure materne nei confronti del bambino, e in questa prospettiva si inserisce l’ importanza del lavoro di Winnicott (1970) . Una madre sufficientemente buona permette al bambino di sperimentare gratificazioni e frustrazioni in modo sensato ed equilibrato . Un ambiente positivo e rassicurante permette la stutturazione di un ” vero Sé “, rappresentazione degli autentici bisogni e pensieri dell’ individuo . Al contrario, una madre che evidenzia difficoltà a rispondere alle richieste del bambino oppure interferisce con gli spazi della sua autonomia e della sua autenticità , tende a costruire nel bambino un ” falso Sé “, costrutto che sarà dipendente dall’ ambiente e teso a nascondere le proprie autentiche caratterizzazioni . Secondo Winnicott , la ragione principale dell’ ansia risiede nel conflittotra falso e vero Sé , ambivalenza che trova la sua origine primaria in un rapporto disturbato colla madre , vale a dire una relazione non protettiva e rassicurante che risulta quindi inadeguata allo sviluppo di un’ identità fondata sull’ autenticità dei bisogni e delle esigenze del bambino . Una madre “simbiotica” , per esempio , non permette al figlio la ricerca della sicurezza in situazioni alternative rispetto a quelle date, ponendo lo stesso nella condizione di dipendenza totale e totalizzante, nella quale l’ esperienza di separazione diviene produttrice di ansia e angoscia .
Massimo esponente della scuola di pensiero denominata Psicologia dell’ Io, Hartmann (1978) vede nell’ Io una struttura autonoma non prodotta dall’ iniziale differenziazione con Es (teoria freudiana ) . Entrando in collisione teorica con le posizioni della Klein, l’ autore sostiene che nei primi 3/4 anni di età il bambino non risulta capace di sperimentare l’ansia , fattore che viene valutato come nettamente legato all’ attività pulsionale . Per Hartmann , la percezione di una situazione pericolosa (traumatica ) abbisogna necessariamente di funzioni dell’ Io ragionevolmente evolute, presenti solamente nel corso della successiva evoluzione dell’ individuo (ansia come segnale di pericolo ) .
Importanti appaiono le elaborazioni sull’ ansia formulate da Erikson (1980). Per l’ autore tale reazione risulta correlata al cambiamento da una modalità psico-comportamentale prevalente nel soggetto a un’ altra conseguente alle tappe dello sviluppo evolutivo . Pur accettando la teoria freudiana dello sviluppo psicosessuale, Erikson la estende a una serie di cicli esistenziali legati gli uni agli altri , nei quali solo una positiva conclusione di quello precedente permette un corretto sviluppo di quello successivo . Erikson propone una distinzione tra paura e angoscia . La prima è collegata a pericoli obiettivi , la seconda determinata da una rottura dell’ equilibrio intrapsichico e del suo controllo . In questa prospettiva la qualità delle relazioni precoci risulta di estrema importanza nei futuri equilibri dell’ individuo .
Per Adler (1956) l’ ansia si sviluppa dalla valenza assunta dai rapporti cogli altri, elaborazione che sposta l’ attenzione dagli istinti all’ ambiente (gli altri) . In quest’ ottica teorica il soggetto deve rispondere al sentimento di inferiorità tramite un orientamento a valenza sociale (costruttiva interazione col prossimo) nei tre principali campi esistenziali : l’ amicizia , l’ amore e il lavoro .
La Horney (1953) afferma che un sano sviluppo della personalità infantile prevede un ambiente umano che offra al bambino un affetto genuino, accettazione e rispetto del suo modo di essere, della sua condizione e dei bisogni correlati . Tali condizioni devono essere collegate alla consapevolezza che lo sviluppo dell’ individuo passa attraverso una normale dipendenza, una normale opposizione e una normale separazione dai genitori, processo che si sviluppa attraverso una parallela acquisizione, da parte del bambino , di una propria identità . La Horney sostiene che il processo nevrotico consegue alla frustrazione della lotta innata del bambino per essere se stesso , per crescere secondo i modi a lui naturali , dinamica definita lotta per l’ autorealizzazione . Se il bambino sperimenta il suo ambiente principalmente in termini di rifiuto, di approvazione condizionata a un rigido adeguamento alle norme genitoriali, se viene amato solo quando è un tipo particolare di bambino , se viene trattato con incoerenza ed esaltato solo per le sue potenzialità mentre i suoi bisogni , le sue esigenze e le sue risorse attuali sono umiliati, se la dipendenza e la sottomissione sono favorite attraverso l’ iperprotezione , se l’ aggressività e la rabbia sono inibite, se l’ autorealizzazione è profondamente ostacolata, il bambino svilupperà schemi conflittuali (sottomissione e provocazione) che saranno le fondamenta dei futuri conflitti nevrotici . In tale situazione il bambino si sentirà indifeso , isolato e spaventato, vivrà un clima a lui ostile , sentimenti che la Horney chiama ansia di base, nucleo di insicurezza profonda della personalità che produrrà una vulnerabilità di base dalla quale si avvierà l’ evoluzione nevrotica . La nevrosi dei genitori diviene quindi un fattore fondamentale nel determinare nel bambino la ricerca di sicurezza attraverso l’ ubbidienza, l’ aggressività oppure il distacco emotivo.
L’ anamnesi degli individui affetti da quadri da’ ansia studiati dalla Horney, mette in luce nella loro infanzia e nell’ adolescenza , periodi in cui compare un atteggiamento aggressivo, indisponente, unitamente a comportamenti di ribellione e tentativi di controllare e dominare gli altri . Tale atteggiamento però viene velocemente abbandonato e la sicurezza tende a fondarsi su uno schema di base formulato da un atteggiamento stereotipante compiacente verso l’ ambiente . Il comportamento del paziente ansioso si struttura così intorno a una serie di bisogni quali essere amati, essere protetti e assistiti, essere inoffensivi, piacere agli altri ed evitare ogni conflitto con questi . Così l’ individuo getta le basi per un atteggiamento di dipendenza e la rimozione del bisogno aggressivo , di quello volto all’ autoaffermazione e all’ autonomia . Le principali fonti dell’ ansia sono determinate dal rifiuto o dalla disapprovazione degli altri, dagli impulsi ostili dentro di sé
Nella visione di Sullivan (1961,1962) l’ individuo viene considerato parte integrante della cultura nella quale vive, e il fenomeno ansioso stimolato da qualsiasi fattore capace di mettere in forse la sicurezza individuale nelle relazioni interpersonali . La tensione da angoscia e quella che definisce tensione dei bisogni (necessità di soddisfacimento dei bisogni fisiologici) si evidenziano contrapposte , mentre l’allentamento della tensione da angoscia si tramuta in sicurezza interpersonale . L’ ansia non è un segnale di pericolo che minaccia il bambino, ma è l’ ansietà della madre che induce ansia nel figlio . L’ ansia diviene così un ostacolo alla soddisfazione dei bisogni infantili e , provenendo da un’ altra persona , non risulta manipolabile, ponendo il bambino nella condizione di non avere possibilità per alleviare la sua angoscia . Per neutralizzare l’ ansia e determinare il ripristino di naturali rapporti interpersonali , il sistema Sé attuerebbe alcune operatività di difesa primariamente di tipo fisiologico, sino a raggiungere quelle francamente patologiche (processi dissociativi).
In conclusione, da un punto di vista psicodinamico, l’ ansia è il prodotto di un conflitto emotivo interno all’ individuo (conflitto intrapersonale) e tra l’ individuo e le regole sociali (conflitto interpersonale). Il conflitto intrapersonale è solitamente rappresentato dall’ incontro-scontro tra due componenti psicodinamiche di natura oppositiva e contraddittoria . Si attua tra gli impulsi istintivi dell’ Es e le richieste provenienti dal Super-Io o dalla società, competizione intrapsichica che vede l’ istanza dell’ Io con una funzione di mediazione del conflitto. I conflitti intrapsichici più importanti riguardano prevalentemente gli impulsi aggressivi e quelli sessuali . Il conflitto può manifestarsi con una dimensione di consapevolezza oppure essere del tutto inconscio (rimosso), condizione che risulta più importante per la formazione dell’ ansia . La rimozione tende a essere un tentativo di risoluzione del conflitto stimolato da talune emozioni . Quando sussiste la possibilità di manifestare affetti rimossi si genera la sensazione soggettiva dell’ ansia : la manifestazione degli affetti rimossi ripristinerebbe il conflitto originando le insopportabili sensazioni . Un conflitto emotivo può essere definito come lo scontro che avviene tra regole morali, personali e sociali da un lato e gli istinti dell’ individuo dall’ altro . L’ ansia origina quindi dal conflitto intrapsichico dell’ individuo e la rimozione può risolvere tale stato di tensione psichica attraverso una dinamica circolare così schematizzabile :
CONFLITTO -> ANSIA -> RIMOZIONE DEL CONFLITTO -> SINTOMO
Nell’ infanzia le tendenze istintive (Es) risultano connaturate a tale periodo evolutivo .
In questa fase gli impulsi sono presenti e dotati di una forte prepotenza mentre il bambino evidenzia una scarsa capacità di gestione o elaborazione degli stessi . La maturazione del bambino , poi, pone lo stesso nella condizione di poter soddisfare le sue pulsioni (aumento di tali opportunità) prevedendo contemporaneamente l’ aumento della sua destrezza nel controllo e nella gestione di tali istanze : all’ aumento della capacità di manifestare gli istinti corrisponde un parallelo aumento nella capacità di controllo degli stessi .
La dinamica delineata rappresenta uno dei più importanti aspetti dello sviluppo infantile, periodo che comprende al suo interno processi quali “separazione-individuazione”, l’ adattamento con l’ ambiente , l’ identificazione solitamente con le figure genitoriali e la socializzazione . Quanto più questi processi si svolgeranno in un clima relazionale costruito sull’ affetto e sulla sicurezza , tanto più il bambino tenderà a non usare meccanismi nevrotici .
Ogni conflitto emotivo genera ansia dunque e in alcuni casi la rimozione del conflitto stesso ottiene l’ attenuazione o la scomparsa dell’ esperienza soggettiva dell’ ansia . La minaccia interna che sollecita ansia determina frequentemente una diminuzione del controllo sugli impulsi rimossi, condizione nella quale , qualora la difesa rappresentata dalla rimozione sia minacciata (timore di non riuscire a controllare e accettare gli impulsi), l’ individuo sperimenta l’ ansia .
Le risposte psicologiche al conflitto e all’ ansia, possono essere genericamente ricondotte a due principali categorie : la lotta e la fuga . Il conflitto e l’ ansia conseguente tendono quindi a disequilibrare l’ omeostasi della personalità e della relazione con l’ ambiente . Il conflitto intrapsichico e le sue conseguenze (ansia, meccanismi difensivi) possono essere considerati alla base della patologia ansiosa e somatoforme . I meccanismi difensivi dell’ Io rappresentano così il tentativo di controllare l’ ansia nei casi di grave conflitto . L’ utilizzazione di queste organizzazioni difensive è del tutto inconscia, mentre il loro risultato deve essere considerato una sorta di “compromesso interno “, meno definitivo e costruttivo rispetto al risultato che si sarebbe ottenuto attraverso una reale soluzione del conflitto.
Nell’ ansia possono essere distinte due principali fonti eziopatogenetiche : la forma primaria dell’ ansia che si origina nel perido infantile , l’ altra (quella secondaria) sperimentata nel periodo adulto della vita . E’ possibile dividere ulteriormente la reattività ansiosa in “sana” (la risposta avviene nei confronti di un pericolo reale ) e “patologica” (la risposta si manifesta verso un pericolo irreale solitamente intrapsichico ) (Freud, 1925). Freud sostiene che la formazione del sintomo viene compiuta per evitare l’ ansia e togliere o liberare l’ Io dalla situazione di pericolo .
